Menopausa e qualità di vita

L'allungamento della durata media della vita ha introdotto il concetto di qualità della vita con cui tutte le branche mediche devono confrontarsi. Col termine di "qualità di vita" correlata alla salute si intende il bilancio globale della propria condizione clinica e psichica, che si traduce in benessere, condizione sulla quale interferiscono lo stato funzionale, la propria percezione e le opportunità sociali e sul quale interferiscono sia la malattia che le terapie per essa (atti del X Congresso Mondiale sulla Menopausa - Berlino 2002). Poichè si fa riferimento ad una condizione soggettiva, filtrata dalla percezione del soggetto, spesso questa risulta difficilmente valutabile.

Oggi si dà più valore alla longevità che all'invecchiamento ( qualità contro la semplice quantità), è quindi compito del medico l'aver cura del benessere dell'individuo, che potrebbe non essere coincidente col benessere giudicato dal medico cioè quello obiettivabile.
Non c'è alcun dubbio che, seppure condizione assolutamente fisiologica, la Menopausa crea in ogni donna una percezione distorta di sè stessa e del proprio stato di salute.
Il deterioramento della qualità di vita della donna in Postmenopausa può essere legato sia alla sintomatologia vasomotoria (vampate di calore) che alla alterazione della qualità del sonno, alla instabilità emotiva e alla depressione del tono dell'umore, al graduale declino delle funzioni cognitive, alla distorsione delle percezioni mediate dagli organi di senso, alle modificazioni del peso e dell'aspetto corporeo, alla riduzione della libido.
La prevenzione, un adeguato stile di vita, una corretta alimentazione, la terapia farmacologica (ormonale e non) sono tutte opportunità a disposizione della donna per vivere positivamente e in benessere nonostante la Menopausa.

La terapia in Climaterio

Deve essere personalizzata e indirizzata a prevenire i rischi, a curare i vari sintomi e soprattutto a migliorare la qualità della vita visto che la donna vive più di un terzo della propria (età media della Menopausa 50,7 anni) in carenza di estrogeni. L'attuale età media femminile è di 83,3 anni e arriverà nel 2050 a 88,8.
Sia la terapia farmacologica ormonale che quella non ormonale dovranno essere sempre supportate da un diverso stile di vita e da una corretta alimentazione.

Terapia Farmacologica:

a) Terapia Ormonale

TOS (Terapia Ormonale Sostitutiva) o HRT (Hormone Replacement Therapy) indica la somministrazione di Estrogeni da soli o in associazione ai Progestinici

ET (Estrogeno Terapia) indica la somministrazione di soli estrogeni

EPT (Estrogeno-Progestiico Terapia) indica la somministrazione di Estrogeni e Progestinici

SERM - Modulatori Selettivi dei Recettori Estrogenici come il Tamoxifene e il Raloxifene: i cosiddetti finti estrogeni

Tibolone - composto sintetico simile al progesterone con attività estrogenica

Fitoestrogeni - derivati dalla soia

b) Terapia non ormonale (antidepressivi, calcio, vitamina D attivata)

Stile di vita

Lo stile di vita, un insieme di comportamenti connessi tra loro, fortemente influenzati dalle condizioni economiche e sociali, è il requisito necessario per il mantenimento di un buono stato di salute.
Nel Climaterio ed in particolare nel periodo Perimenopausale è necessario adottare uno stile di vita per il quale sono estremamente importanti una dieta equilibrata, una attività fisica regolare, la riduzione dell'alcool e la cessazione del fumo di sigaretta. fattori di per sè in grado di migliorare il benessere individuale e di ridurre il rischio di malattia. Sovrappeso e obesità sono associati ad un aumentato rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete) e oncologico (tumore della mammella in Postmenopausa e dell'endometrio) e pertanto è indispensabile ridurre il peso corporeo.
Come?
Una vita più possibile sana e regolare, all'aria aperta: l'esposizione moderata ai raggi del sole aiuta le cellule a produrre vitamina D che facilita l'assorbimento del calcio.
Fare attività fisica: l'esercizio fisico migliora il benessere corporeo e mentale ma ha reale valore solo se effettuato con metodo e frequenza.
Evitare stress continuativi: lo stress può causare svariati sintomi oltre che aggravare alcuni condizioni patologiche.
Evitare il fumo: gli estrogeni vengono eliminati più rapidamente a livello del fegato nelle donne che fumano e poichè hanno un effetto favorevole nell'assorbimento intestinale del calcio, le riduzioni dell'attività estrogenica causate dal fumo spiegano il maggior rischio di osteoporosi. Il fumo è un importante fattore di rischio cardiovascolare: la cessazione del fumo di sigaretta riduce il rischio di malattia coronarica del 50-65%, ed il rischio si anulla dopo 2-3 anni con una riduzione globale della mortalità del 25%.
Evitare l'abuso di alcool: altera gli ormoni che regolano il calcio (riduce la formazione ossea determinando riduzione della massa ossea) ma è anche un fattore di rischio importante per l'epatopaie, lipertensione e l'ictus.
Consumare caffeina in quantità moderata: può facilitare l'insorgenza di vampate di calore e di insonnia, specie se assunte pima di coricarsi.
Alimentazione corretta: povera di grassi, con limitate quantità di zuccheri e carboidrati e con non più di 35 grammi di fibre al giorno.

Corretta alimentazione in Climaterio

“Sia il cibo la vostra medicina e la medicina il vostro cibo” affermava 2500 anni fa Ippocrate. Ancor oggi l'esortazione è valida e soprattutto per la donna in Climaterio: quindi in questo particolarissimo periodo, oltre ad assumere un adeguato stile di vita, va modificato il modo di alimentarsi. Il principio non è quello di rinunciare ad un alimento ma di sostituirlo. L’età, il peso, l’attività fisica svolta, i valori dell’ICM/BMI e della misura della Circonferenza vita ci aiuteranno a calcolare la razione calorica quotidiana (suddivisa poi in tre-quattro pasti giornalieri).

In generale:
Limitare i componenti alimentari nocivi per la salute: proteine animali, i grassi saturi, il colesterolo, il sale e gi additivi alimentari.
Vegetali e frutta riducono molti sintomi da carenza estrogenica.
Gli acidi grassi polinsaturi riducono tanto il rischio cardiovascolare che osseo: almeno 35 grammi al giorno di pesce o 3-4 grammi di olio di pesce.
Aumentare il consumo di fibre e di elementi antiossidanti in quanto diminuiscono l'assorbimento di lipidi e del colesterolo esogeno.
Limitare al minimo gli zuccheri semplici aumentando le fibre e i carboidrati complessi e frazionando l'apporto calorico nel corso della giornata in qunto è frequente il riscontro in Climaterio di una ridotta tolleranza agli zuccheri.
Latte e derivati, acque minerali devono garantire l'apporto gioralieri di 400 mg di Calcio
Uova, fegato e pesce devono garantire una dose giornaliera di 400-800 UI di Vitamina D.

In particolare

Grassi: scegliere sempre grassi insaturi che sono benefici (ipocolesterolemizzanti e non aterogeni), contenuti nel grasso di alcuni pesci, e in genere nei vegetali ad eccezione dell'olio di palmisti, dell'olio di palma e quello di cocco, rispetto a quelli insaturi, dannosi (ipercolesterolemizzanti e aterogeni), contenuti in quasi tutti i grassi animali, eccetto i prodotti ittici, e negli oli tropicali. Come condimento è raccomandato l’olio vergine di oliva evitando burro, lardo o strutto, tutti grassi saturi ricchi in colesterolo

Pesce: non contiene colesterolo e trigliceridi tranne alcune eccezioni (aragosta, scampi e gamberi) e va preferito alla carne. Sgombri, sardine, merluzzo e salmone sono ricchi di acidi grassi omega3, che abbassano il livello di grassi nel sangue. Dovrebbe essere consumato 2-3 volte la settimana.

Carne: sono sufficienti circa 3-4 etti alla settimana, alternando manzo e vitello a coniglio, tacchino e pollo. Molta moderazione con gli insaccati per il loro contenuto di grassi saturi.

Formaggi e latticini: sono per eccellenza grassi ma contengono Calcio, pertanto sono da preferire il latte scremato, lo yogurt magro e i formaggi light.

Frutta e verdura: non devono mai mancare perché ricche di vitamine, minerali e fibre vegetali che aiutano la funzione intestinale ed evitano l’assorbimento di alcuni grassi dannosi. Non bisogna però eccedere in fibre in quanto possono impedire l’assorbimento del Calcio, se però necessitano più fibre allora vanno scelti il pane, il riso e la pasta integrali.

Proteine: vanno mangiate con moderazione preferendo quelle di elevata qualità (pesce anche surgelato, carni bianche e latte parzialmente scremato) mentre gli insaccati, la maggioranza dei formaggi e le uova, vanno assunti con moderazione perché contengono anche grassi saturi.

Zuccheri o carboidrati raffinati: (zucchero da tavola, dolci, alcool) vanno assunti con moderazione a vantaggio di zuccheri complessi (pasta, riso, pane, polenta, legumi).

Sale da cucina: ridurne il consumo a beneficio di sale a basso contenuto di sodio (sale dietetico) facendo attenzione ai salumi e ai dadi da brodo che ne sono ricchi.

Calcio: se ne raccomanda un’alimentazione ad elevato contenuto. Il latte e i suoi derivati sono la fonte più ricca di calcio, ma anche alcuni ortaggi (carciofi e spinaci) e frutti (agrumi) ne possiedono un buon contenuto. Per facilitare l’assorbimento intestinale del calcio è importante aumentare l’introduzione di vitamina D, che si trova in gran quantità nel pesce (tonno, sardine e salmone). Bere acqua tipo Ferrarelle (408 mg/l di calcio), Sangemini (322 mg/l), Uliveto (220,8 mg/l), San Pellegrino (206,4 mg/l) e Boario (123,9 mg/l).

Alcool: ne va evitato il consumo eccessivo consumo. Consigliati 1-2 bicchieri al giorno di vino rosso durante i pasti, che riduce il rischio di malattia coronarica.

In sintesi ecco gli alimenti da privilegiare in Climaterio: Pesce, Carni magre: vitello e manzo magro, carni bianche - Oli vegetali: oliva, mais, soia, sesamo - Latte scremato, yogurt magro, formaggi freschi light - Frutta e verdura fresca - Pasta e riso, pane e crackers integrali - Succhi di frutta, albume d’uovo, patate.

Utili anche specifici integratori.

Vedi anche

Menopausa e Rischio cardiovascolare

Menopausa e Rischio Obesità

Menopausa e Dolori articolari

A proposito di Calcio

Terapia ormonale e Rischio Oncologico

La Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS/HRT) è senza dubbio la terapia più efficace per il trattamento della sintomatologia da carenza estrogenica e per la prevenzione dei rischi che questa comporta ma un suo uso improprio e prolungato non è scevro da pericoli.

Tumore mammario

TOS

L’incidenza del tumore mammario nella fascia di età compresa tra i 50 e 70 anni è di 45 casi per 1.000 nella popolazione non trattata e 51 in quella trattata per 10 anni (6 casi aggiuntivi di tumore mammario).

Il Rischio è nettamente minore per ET (Terapia con solo estrogeni) che per EPT (Terapia estro-progestinica) ma l'associazione di progesterone micronizzato non ha evidenziato alcun incremento del rischio.

Attualmente nelle pazienti isterectomizzate l’utilizzo di una terapia con soli estrogeni comporta un rischio nullo o estremamente contenuto.

SERM - Raloxifene e Tamoxifene: riducono l’incidenza del tumore rispetto a donne trattate con placebo.

Tibolone: Il tibolone è un composto sintetico con un’attività simile a quella del progesterone e debole attività simil-estrogenica, ma non sono attualmente disponibili studi epidemiologici sull’effetto di questa molecola sul rischio di carcinoma mammario.

Fitoestrogeni: gli studi concludono per un discreto effetto dei derivati della soia sulla sintomatologia climaterica ma vanno usati con prudenza soprattutto nelle pazienti a rischio oncologico. In Italia, tali preparati sono considerati integratori alimentari e di conseguenza i controlli richiesti per la loro commercializzazione sono meno accurati e rigorosi rispetto a quelli richiesti per la commercializzazione dei farmaci tradizionali.

Sebbene l’aumento assoluto del rischio di sviluppare un tumore al seno sia modesto (circa 8/10.000 anni-donna/anno), esiste però nelle donne trattate il rischio assoluto che la terapia riduca l’efficacia di una mammografia (10%) o di una biopsia (4%). Sono quindi necessarie altre modalità di diagnosi quali l’ecografia o la RM (Risonanza Magnetica) per prevenire il ritardo nella diagnosi di tumore al seno osservato durante la TOS.

Tumore dell’Endometrio (corpo dell’utero)

La somministrazione di soli estrogeni ne determina un significativo aumento mentre l’associazione Estrogeni/Progesterone (EPT) riduce tanto il rischio di iperplasia che di tumore endometriale.

Tumore del Colon-retto

La TOS/HRT e ET orale ne riducono il rischio a partire dal III° anno di terapia

Tumore Ovarico

La terapia con soli estrogeni (ET) continuata per 10 anni provoca un modesto aumento del rischio

Tumore Tiroide – Meningioma – Melanoma – Tumore polmonare

Gli studi recenti non evidenziano alcuna correlazione tra TOS/HRT e aumentato rischio per questi tumori. Addirittura la TOS/ HRT potrebbe ridurre il rischio nelle fumatrici.

ATTUALMENTE: TOS IN CLIMATERIO

Dose minima efficace per un periodo di tempo breve.

1. deve essere personalizzata
2. è attualmente raccomandata alla più piccola dose utile (formulazioni a basso dosaggio mantengono l’efficacia della terapia e riducono al minimo i rischi) e per il più breve tempo possibile (non oltre i 5 anni). Un trattamento breve (anche alcuni mesi possono essere sufficienti) comporta più benefici che rischi e, in assenza di controindicazioni, non c’è motivo per rinunciarvi
3. è sconsigliata nelle donne sane senza sintomi
4. non rappresentata la terapia di prima scelta per la prevenzione dell’osteoporosi e delle malattie cardiovascolari nelle donne con più di 50 anni e a rischio, ma è un’opzione per quelle che non rispondono o presentano controindicazioni o intolleranze ad altre terapie.

Menopausa e Rischio Osteoporosi

L’Osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una riduzione delle massa ossea (alterazioni quantitative) e dal deterioramento della microarchitettura (alterazioni qualitative). Questi due elementi determinano un aumento della fragilità e quindi un maggior rischio di frattura.

Cenni di fisiopatologia

Il tessuto osseo è una struttura dinamica in continuo rimaneggiamento (rimodellamento), attraverso processi di formazione di nuovo tessuto e di riassorbimento. Contiene minerali quali Calcio e Fosforo. La regolazione dei processi di rimodellamento è sotto controllo ormonale (paratormone - prodotto e immesso nel sangue dalle ghiandole paratiroidi, situate ai lati della tiroide - estrogeni – testosterone - ormoni tiroidei - cortisone - insulina - ormone della crescita GH) oltre alla vitamina D e alla calcitonina.

Nelle donne giovani adulte le quantità di tessuto osseo riassorbito e formato si equivalgono, mentre nelle donne in Postmenopausa, (la carenza di estrogeni provoca una accelerazione della perdita di massa ossea - la maggior parte viene perduta nei primi 4-8 anni dopo la menopausa), la quantità di nuovo tessuto osseo è inferiore a quella distrutta. Inoltre, alla riduzione di massa ossea si accompagna a un'anomala mineralizzazione del tessuto osseo superstite (anomalie del processo attraverso il quale Calcio e Fosforo si depositano all'interno del tessuto osseo dovute anch’esse alla carenza estrogenica). Tutto questo comporta un deterioramento della microarchitettura con conseguente aumento della fragilità e, quindi, aumento del rischio di fratture in seguito a traumi anche di minima entità.

L’Osteoporosi quindi va affrontata sia con misure preventive (impedire o rallentare lo sviluppo) sia con trattamenti specifici (soggetti ad alto rischio, soggetti già osteoporotici, con o senza fratture preesistenti, ad elevato rischio di prima o ulteriore frattura).

Candidate alla prevenzione
Misure non farmacologiche (alimentazione, attività fisica, stile di vita): tutte le donne
Misure farmacologiche: donne con riduzione della densità ossea compatibile con Osteopenia (T-Score tra 1 e 2,5)

Candidate al trattamento
Donne con precedenti fratture da fragilità
Donne con riduzione della densità ossea compatibile con Osteoporosi (T-score < -2,5)

Per definire meglio la malattia e il relativo rischio di frattura l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha indicato per il sesso femminile una classificazione (o un punteggio) definito T-Score, dei valori di massa ossea ottenuti mediante l’esecuzione della Densitometria (DXA – Dual X Ray Absorptiometry - densitometria a doppio raggio X).

DIAGNOSI	T-SCORE
Normale	>= -1
Osteopenia	tra -1 e -2,5
Osteporosi potenziale	<= -2,5
Osteoporosi	<= -2,5 e presenza di fratture

La DXA viene consigliata su base individuale, in considerazione dell’età e di specifici fattori di rischio.

Come presidi non farmacologici si consigliano:

1. adeguato introito alimentare di Calcio
2. adeguato introito alimentare di Vitamina D
3. evitare diete iperproteiche e molto rigide
4. attuare integrazione di Calcio nelle diete macrobiotiche e vegetariane
5. evitare l’uso eccessivo di sale
6. mantenere un ICM/BMI non <19
7. adeguato stile di vita
8. ridurre il rischio di caduta

Il trattamento farmacologico si avvale di: supplemento di Calcio e Vitamina D – Bifosfonati - Calcitonina, ipriflavone, flururi, diuretici tiazidici, calcitriolo, teriparatide - TOS/HRT – SERM – Tibolone - Fitoestrogeni

La TOS/HRT è in grado di prevenire e di trattare efficacemente le complicanze dell’Osteoporosi. La prevenzione con TOS/HRT, in particolare, deve tener conto del rapporto rischio/beneficio, stabilito su base individuale, utilizzando schemi terapeuti capaci di riduirre o eliminare i possibili rischi ed effetti collaterali.